Prostatakrebs

Der Prostatakrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Männern. Das Risiko, einen Prostatakrebs zu entwickeln, steigt mit dem Alter kontinuierlich an. Vor dem 45. Lebensjahr ist die Erkrankung äußerst selten. Die Ursachen für die Entstehung von Prostatakrebs liegen im zunehmenden Alter und im männlichen Geschlechtshormon (Testosteron), aber auch Vererbung sowie Ernährungs- und Umweltfaktoren spielen eine Rolle.

Wenn ein erstgradiger Blutsverwandter eines Mannes an Prostatakrebs erkrankt ist, erhöht sich das eigene Risiko auf das Doppelte verglichen mit der Durchschnittsbevölkerung. Alter und Geschlechtshormon sind beim Mann von Natur aus vorgegeben. Die erbliche Veranlagung kann man sich ebenfalls nicht aussuchen. Die Lebensgewohnheiten hingegen lassen sich anpassen. Das gilt auch für die Ernährung. Die Rolle der Ernährung ist zwar nicht mit letzter Sicherheit geklärt, drängt sich aber auf. Man weiß aber, dass z.B. Männer in Japan oder China nur sehr selten an Prostatakrebs erkranken. Wenn Japaner oder Chinesen aber nach Amerika auswandern und die dortigen Lebens- und Ernährungsgewohnheiten annehmen, steigt bereits in der nächsten Generation das Risiko für Prostatakrebs auf das Niveau der Amerikaner an. Die Vermutung besteht darin, dass tierische Nahrungsmittel, speziell rotes Fleisch (Rind, Schwein, bzw. die entsprechenden Fette) das Risiko erhöhen, während pflanzliche Nahrungsmittel und Fisch das Risiko senken. Die Ursachen für das niedrige Prostatakrebsrisiko in Asien werden vor allem auf den Konsum von Sojaprodukten zurück geführt.

Diagnose bei Prostatakrebs:

So wie die meisten Krebserkrankungen verursacht auch der Prostatakrebs im Anfangsstadium keinerlei Beschwerden. Jedoch ist die Heilungschance bei Prostatakrebs umso besser, je früher die Krankheit erkannt wird. Dies unterstreicht die Bedeutung einer Vorsorgeuntersuchung. Die Routinekontrolle zur Krebsvorsorge sollte jeder Mann ab dem 45. Lebensjahr einmal jährlich durchführen lassen. Wenn jemand in der Familie zuvor schon Prostatakrebs hatte, sollte die Vorsorge bereits mit 40 beginnen.
Diese Vorsorgeuntersuchung ist mit keinem besonderen Aufwand verbunden: Die Untersuchung besteht aus einer Tastuntersuchung der Prostata mit dem Finger vom Mastdarm aus (digital-rektale Untersuchung) und einer Blutabnahme zur Bestimmung des PSA (Abkürzung für „Prostataspezifisches Antigen“). Der Tastbefund gibt Aufschlüsse darüber, ob in der Prostata verhärtete Bezirke vorliegen, was krebsverdächtig ist. Heute wird Prostatakrebs nur noch selten über den Tastbefund entdeckt.
Das PSA ist eine Substanz, die ausschließlich in der Prostata erzeugt wird und im Blut nachweisbar ist. Je höher der PSA-Wert ist oder je rascher bei laufenden Kontrollen der PSA-Wert ansteigt, umso wahrscheinlicher liegt ein Prostatakrebs vor. Der PSA-Wert kann jedoch auch durch gutartige Prostatavergrößerung, durch Entzündungen, durch mechanische Reize (z.B. Radfahren) oder Samenerguß erhöht sein.

Ein erhöhter PSA-Wert ist also keineswegs mit Prostatakrebs gleichzusetzen, er zeigt nur ein Risiko an, dass ein Krebs vorliegen kann.
Sind sowohl Tastbefund als auch PSA-Wert unauffällig, so braucht man für ein Jahr lang nichts weiter zu unternehmen. Wenn sich jedoch aus dem PSA-Wert oder dem Tastbefund der Prostata ein Verdacht für das Vorliegen von Prostatakrebs ergibt, muß diesem Verdacht nachgegangen werden. Die Abklärung dieses Verdachtes besteht in einer Gewebeentnahme aus der Prostata (Prostatabiopsie). Hierbei werden vom Mastdarm aus (ähnlich wie bei der Tastuntersuchung mit dem Finger) unter Ultraschallkontrolle gezielt mit einer Nadel dünne Gewebszylinder aus der Prostata ausgestanzt (üblicherweise 12 Stück) und dann vom Pathologen auf Krebszellen untersucht.
Wird in dieser Biopsie kein Krebs gefunden, so ist dennoch eine weitere Kontrolle erforderlich. Die Suche nach einem Prostatakrebs im Frühstadium ist mitunter mit der berühmten Suche nach der Stecknadel im Heuhaufen zu vergleichen. Diese Stecknadel findet man nicht immer auf Anhieb. Ebenso bedeutet eine unauffällige Prostatabiopsie noch nicht, dass kein Krebs vorhanden ist. Bleibt also bei nachfolgenden PSA-Kontrollen der Krebsverdacht bestehen, muß die Biopsie wiederholt werden.

Behandlungsmöglichkeiten bei Prostatakrebs:

Wird die Diagnose Prostatakrebs gestellt, richtet sich die weitere Vorgangsweise nach folgenden Kriterien:

  • Alter des Patienten
  • Vor- bzw. Begleiterkrankungen des Patienten
  • PSA-Wert
  • Tastbefund der Prostata
  • Agressivität der Krebszellen (gemessen mit dem sogenannten „Gleason-score“)
  • Ausmaß der Krebsausdehnung in der Biopsie (wie viele Zylinder sind befallen, und in welchem Prozentsatz)
  • Wunsch des Patienten

Nicht jeder Prostatakrebs muß unbedingt behandelt werden, weil nicht jeder Prostatakrebs tödlich ist. Das einzige Problem dabei: Niemand kann zuverlässig vorhersagen, welchem Patienten wirklich risikofrei eine Behandlung erspart bleiben kann. Der Gleason-score, der einen Zahlenwert von maximal 10 ergibt, ist eine wichtige Entscheidungshilfe. Wie schon erwähnt ist dieser Wert ein Maßstab für die Aggressivität der Krebszellen. Sobald der Gleason-score 7 oder höher ist, ist eine Behandlung erforderlich. Bei niedrigeren Werten ist eine Behandlung hingegen nicht immer zwingend.
Bei einem jungen Patienten ohne Begleiterkrankung wird man eher versuchen, den Prostatakrebs zu heilen. Je älter ein Patient ist und je mehr Begleiterkrankungen er hat, umso weniger gefährlich wird der Prostatakrebs. Liegt der Gleason-score jedoch bei 7 oder höher, ist auch ein älterer und kränkerer Patient zu behandeln.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Bei sehr geringem Risiko (PSA-Wert unter 10, Gleason-score 6 oder weniger, unauffälliger Tastbefund und maximal 2 Biopsiezylinder zu weniger als der Hälfte vom Krebs befallen) kann eine abwartende Vorgangsweise gewählt werden („Active Surveillance“). Hierbei muß regelmäßig 3-monatlich der PSA-Wert kontrolliert und jährlich die Prostatabiopsie wiederholt werden. Letzteres ist wichtig, um ein Voranschreiten des Krebses rechtzeitig erkennen zu können. Bei Zunahme der Krebsausdehnung, Verschlechterung des Geason-score auf 7 oder mehr sowie bei Anstieg des PSA muß behandelt werden. Bleibt hingegen der Krebs stabil, wird weiter zugewartet. Es ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass das Konzept der „Active Surveillance“ eine genaue Mitarbeit und Disziplin des Patienten erfordert. Weiters muß betont werden, daß bei Patienten, welche die Kriterien für eine "active surveillance" erfüllen würden, aber dennoch sofort operiert wurden, in bis zu 40% der Fälle im endgültigen Gewebsbefund ein aggressiveres Zellbild (also Gleason 7 oder höher) und/oder ein organüberschreitendes Tumorstadium gefunden wurden. Die derzeit verfügbaren Kriterien für die Entscheidung zur "active surveillance" sind also relativ ungenau.

Wenn eine Heilung des Patienten vom Prostatakrebs angestrebt wird, gibt es grundsätzlich die Möglichkeit der Operation oder der Bestrahlung.

Operative Behandlung von Prostatakrebs: Radikale Prostatektomie

Die radikale Entfernung der gesamten Prostata verfolgt das Ziel, den Krebs vollständig zu entfernen. Die Operation kann auf unterschiedlichem Wege erfolgen: Offen chirurgisch (entweder mit Bauchschnitt oder mit einem Schnitt zwischen den Beinen am Damm), oder mittels Laparoskopie („Knopflochchirurgie“),  entweder konventionell freihändig oder mit Hilfe eines Roboters. Allerdings wird die konventionelle Laparoskopie zunehmend durch die roboterassisiterte Methode zurückgedrängt. Die grundsätzliche Vorgangsweise, Entfernung der gesamten Prostata ist immer gleich. Derzeit gibt es keinen Hinweis, dass eine Operationsmethode besser ist als die andere. Entscheidend für das Ergebnis ist die Erfahrung des Operateurs. Ich selbst führe die offene Operation mit Bauchschnitt durch, der meist unter 10cm lang ist.

Die Heilungschance ist bei einem auf die Prostata begrenzten Krebs ausgezeichnet und liegt unter den günstigsten Bedingungen bei über 90%. Bei fortgeschrittenem Krebs, der über die Grenzen der Prostata hinaus gewachsen ist und aggressive Eigenschaften aufweist, ist hingegen oft die Operation alleine nicht ausreichend und es werden zusätzliche Maßnahmen wie Bestrahlung oder Hormonbehandlung erforderlich.

Bei ausreichender Erfahrung ist die Operation heute mit geringem Komplikationsrisiko durchführbar. Die unangenehmste Komplikation ist unwillkürlicher Harnverlust (Inkontinenz)  infolge Schwächung des Schließmuskels. Das Risiko für dauerhafte Inkontinenz liegt jedoch nur bei einigen Prozent. Höher ist das Risiko eines Verlustes der Erektionsfähigkeit (Impotenz) durch Schädigung der hierfür erforderlichen Nerven. Liegt ein günstiges Risikoprofil vor, kann jedoch die Operation potenzerhaltend durchgeführt werden. Die Zeugungsfähigkeit geht allerdings in jedem Fall verloren, weil die Samenleiter bei der Operation durchtrennt werden müssen. Das Risiko einer starken Blutung während der Operation ist heute ebenfalls sehr gering.

Bestrahlung von außerhalb des Körpers (externe Strahlentherapie):

Hierbei wird in mehreren Sitzungen (meist 35-37 Einzelbehandlungen über 7-8 Wochen) die Prostata von außerhalb des Körpers bestrahlt. Die Prostata muß hierfür mittels CT genau lokalisiert werden, um die Strahlen exakt auf die Prostata richten zu können. Außerdem ist es heute üblich, 3 kleine Goldstifte vor der Bestrahlung in die Prostata einzulegen. Dies ermöglicht der Strahlenquelle über ein Computersystem, den Bewegungen der Prostata zu folgen und noch präziser die Strahlen auf den Krebs zu richten.

Die Strahlentherapie wird meist mit einer Hormonbehandlung (siehe unten) kombiniert, weil sich dadurch die Wirksamkeit weiter verbessert. Die Dauer der Hormonbehandlung in Kombination mit der Bestrahlung hängt vom jeweiligen Risiko ab und beträgt zwischen 6 Monaten und 3 Jahren.

Zwar gibt es keine Studie, die Operation und Bestrahlung direkt miteinander vergleicht. Soweit man aus indirekten Vergleichen ableiten kann, dürften beide Behandlungen etwa vergleichbar sein, was die Heilungschance vom Krebs betrifft. Auch die Bestrahlung hat mögliche Komplikationen, vor allem chronische Entzündungen in Blase und Mastdarm, die zu dauerhaften Schmerzen und Blutungen führen. Jedoch sind diese Komplikationen mit neuerer Technik schon sehr selten geworden. Auch die Bestrahlung kann zu Inkontinenz und Impotenz führen, jedoch im Gegensatz zur Operation eher langfristig und schleichend.

Die externe Strahlentherapie kann auch als zusätzliche Behandlung nach Operation durchgeführt werden, wenn bei fortgeschrittener Erkrankung ein Risiko besteht, dass Krebsreste zurück geblieben sind („Adjuvante Strahlentherapie“) oder wenn nach der Operation ein ansteigendes PSA signalisiert, dass am Ort der Operation ein Krebsherd nachwächst (sogenanntes „Lokalrezidiv“).

Bestrahlung von innerhalb des Körpers (Brachytherapie)

Hierbei wird die Prostata mit radioaktiven Stäbchen gewissermaßen „gespickt“. Diese Stäbchen verbleiben in der Prostata und zerstören die Krebszellen vor Ort. Diese Strahlen können nicht außerhalb des Körpers gelangen. Der Vorteil dieser Behandlung liegt darin, dass mit einem Eingriff alles erledigt ist. Der Nachteil besteht darin, dass durchschnittlich ein halbes Jahr lang Beschwerden in Form von vermehrtem Harndrang und Brennen beim Urinieren bestehen, und dass die Behandlung bei Krebs mit hohem Risiko (Gleason-score 8-10,  PSA über 20) nicht durchgeführt wird, da sie in dieser Situation keine guten Ergebnisse liefert.

Weitere lokale Maßnahmen beim Prostatakrebs wie Behandlung mit fokussiertem Ultraschall (HIFU) oder Kältebehandlungen (Kryotherapie) sind derzeit als experimentell einzustufen und können nicht als gleichwertige Behandlung angeboten werden.

Nachsorge nach Operation und Bestrahlung:

Das wichtigste Element in der Nachkontrolle des Prostatakrebspatienten ist das PSA . Dieses ist im 1. Jahr alle 3 Monate zu kontrollieren, danach halbjährlich für weitere 3-5 Jahre, dann jährlich. Nach einer Operation, die rechtzeitig durchgeführt wurde und den Krebs komplett beseitigt hat, liegt das PSA bei null. Dennoch kann das PSA zu einem späteren Zeitpunkt wieder zu steigen beginnen. Der Krebs kann zum Zeitpunkt der Operation schon in andere Organe gestreut haben, ohne dass dies nachweisbar ist. Solche kleinen Krebsherde sind auch mit dem PSA noch nicht nachweisbar, sondern werden erst entdeckt, wenn sich die Krebszellen weiter vermehren. Ein einmaliger PSA-Wert von null kann also nicht zu 100% garantieren, dass der Patient geheilt ist, daher sind weitere Kontrollen einzuhalten.

Nach einer Bestrahlung kann das PSA nicht ganz null sein, weil ja gutartiges Prostatagewebe von der Bestrahlung nicht ganz zerstört wird, dieses produziert aber auch geringe Mengen PSA. Nach Bestrahlung wird daher ein PSA unter 0,5 als ideal angesehen.
Wenn nach Operation oder Bestrahlung der PSA-Wert steigt, deutet das darauf hin, dass der Krebs in irgendeiner Form noch aktiv ist. Wenn nach der Operation das PSA relativ langsam steigt, deutet dies auf ein Nachwachsen des Krebses im Bereich der Prostata hin. Hier kann mit einer möglichst frühzeitigen Bestrahlung noch eine Heilung erzielt werden, allerdings sollte die Bestrahlung erfolgen, bevor das PSA einen Wert von 0,5 erreicht. Wurde als erste Krebsbehandlung eine Bestrahlung durchgeführt und der PSa-Wert steigt dann an, kann zwar operiert werden, allerdings unter wesentlich schwierigeren Bedingungen aufgrund von Narben und Verwachsungen. Vor allem liegt das Risiko für eine Harninkontinenz deutlich höher.

Haben alle lokalen Maßnahmen versagt, erfolgt als nächstes eine Hormonbehandlung.
Hiermit verlassen wir jene Therapien, die auf eine Heilung vom Prostatakrebs abzielen.

Hormonbehandlung:

Die Prostatakrebszellen werden durch das männliche Geschlechtshormon Testosteron zum Wachstum angeregt. Nimmt man das Testosteron weg, entzieht man dem Krebs vorläufig seinen Wachstumsreiz. Viele, aber nicht alle Krebszellen gehen zugrunde. Der Krebs wird "schlafen gelegt", wacht aber irgendwann wieder auf. Nach einiger Zeit, das kann bei aggressiven Krebsformen nach einigen Monaten, bei harmloseren oft erst nach Jahren sein, lernen die Krebszellen, sich auf diese Bedingungen einzustellen. Sie beginnen wieder, sich zu vermehren, obwohl das Testosteron weiterhin fehlt. Man spricht dann von einem "kastrationsrefraktären Prostatakarzinom". Das ist der Grund, warum die Hormonbehandlung alleine den Krebs nicht heilen kann. Die Hormonbehandlung kann lediglich in Kombination mit der Bestrahlung helfen, die Heilungschancen der Bestrahlung zu verbessern. Für sich alleine bewirkt die Hormonbehandlung jedoch nur eine Verzögerung des Verlaufs. Aus diesem Grund ist eine alleinige Hormontherapie nur angezeigt, wenn der Krebs sich schon in andere Organe ausgebreitet hat („Metastasen“) und somit lokale Behandlungen wie alleinige Operation oder Bestrahlung nicht mehr erfolgversprechend sind. Außerdem kann eine Hormonbehandlung nötig werden, wenn nach Operation und/oder Bestrahlung das PSA zu steigen beginnt.

Jahrzehntelang wurde die Hormonbehandlung mittels chirurgischer Entfernung des Hodengewebes durchgeführt („Orchiektomie“). Dies kommt heute kaum noch vor, weil nun schon seit über 20 Jahren Medikamente zur Verfügung stehen, die das Testosteron genauso effektiv beseitigen wie die Orchiektomie. Diese Medikamentengruppen (Fachausdruck: GnrH-Analoga) werden je nach Präparat alle 3 oder alle 6 Monate in die Bauchhaut gespritzt. Gemeinsam mit der ersten Verabreichung dieser Spritze muß zusätzlich noch für ca. 3 Wochen ein Medikament verabreicht werden, das das Testosteron zusätzlich abblockt (Bicalutamid 50mg). Hat die Spritze ihre Wirkung voll entfaltet, kann das Bicalutamid wieder abgesetzt werden.

Die Nebenwirkungen der Hormonentzugstherapie bestehen in Hitzewallungen, teils schmerzhaften Brustschwellungen, Potenzstörungen, Gewichtszunahme, Schwäche durch Abnahme der Muskelmasse, Antriebslosigkeit, Depression, langfristig auch Knochenschwund.
Das oben erwähnte Bicalutamid kann in höherer Dosis (150mg) unter bestimmten Voraussetzungen auch als alleinige Therapie verabreicht werden. Dies gilt vor allem für ein ansteigendes PSA nach Operation oder Bestrahlung. Allerdings muß vor dieser Behandlung eine vorsorgliche Bestrahlung der Brustdrüsen erfolgen, weil es sonst bei etwa 70% der Patienten zu unangenehmen Brustschmerzen und –schwellungen kommt.

Weiters steht mit dem Präparat „Degarelix“ (Handelsname: Firmagon) eine  Substanz zur Verfügung, die ebenfalls das Testosteron effektiv unterdrückt, aber die Wirkung rascher entfaltet. Dieses Präparat kommt vor allem dann zur Anwendung, wenn ein frisch diagnostizierter Patient unter starken Knochenschmerzen aufgrund seiner Metastasen leidet und ein möglichst rascher Wirkeintritt erstrebenswert ist. Aber auch bei unzureichender Wirkung (Testosteron nicht ausreichend unterdrückt) der 3- oder 6- Monatsspritze kann auf Degarelix gewechselt werden.

Die jüngsten Entwicklungen brachten 2 weitere Präparate hervor, die als Tabletten genommen werden und ebenfalls eine Wirkung über den Hormonstoffwechsel ausüben: Einerseits die Substanz "Abirateron" (Handelsname: "Zytiga"), andererseits die Substanz "Enzalutamid" (Handelsname: "Xtandi"). Beide Substanzen kommen erst zum Einsatz, wenn ein kastrationsrefraktärer Krebs vorliegt.

Sind die hormonellen Maßnahmen ausgeschöpft, ist die Chemotherapie Mittel der Wahl. Die am häufigsten eingesetzte Substenz ist "Taxotere". Im Gegensatz zu anderen Krebsformen steht die Chemotherapie bei der Behandlung von fortgeschrittenem Prostatakrebs in den meisten Fällen nicht am Beginn der Behandlung. Eine Ausnahme sind jene Erkrankungen, wo bei der ersten Diagnose des Prostatakrebses bereits eine sehr ausgeprägte Streuung (="Metastasierung") vorliegt. In dieser Situation haben neuere Studien gezeigt, dass eine sofortige Kombination von Hormonentzugstherapie und Chemotherapie die Überlebenszeit deutlich verbessern kann.

Zusätzlich sind laufend neue Substanzen in Erprobung, die nach bisherigen Zwischenergebnissen auf einen Fortschritt in diesem Krankheitsstadium hoffen lassen.