Laparoskopie (=„Knopflochchirurgie“) in der Urologie

Einleitung:

Die laparoskopische Operationstechnik, allgemein unter dem Begriff „Knopflochchirurgie“ bekannt, wurde ursprünglich für die Entfernung der Gallenblase entwickelt, hat sich aber mittlerweile über viele chirurgische Fachdisziplinen verbreitet. In der „Pionierphase“ der Laparoskopie zu Beginn der 90er-Jahre gab es nur sehr wenige Anwendungsgebiete wie zum Beispiel Probeentnahme von Lymphknoten im Becken, Fensterung von Nierencysten oder Operation einer Varicocele (Krampfadern im Bereich des Hodens).

Im Laufe der Jahre wurde das Instrumentarium immer weiter verbessert. Ein wahrer Quantensprung war die Entwicklung der Entfernung der Niere (Nephrektomie) mittels Laparoskopie. Allerdings war zu Beginn die Laparoskopie noch für gutartige Erkrankungen der Niere reserviert. Man war zunächst besorgt, ob die neue Operationstechnik bei Krebserkrankungen nicht etwa ein erhöhtes Risiko einer Verschleppung von Krebszellen mit sich bringt. Diese Bedenken erwiesen sich als unbegründet, wie sich mittlerweile gezeigt hat. Heute ist die Laparoskopie ein fixer Bestandteil des urologischen Operationsprogrammes.


Operationstechnik:

Für eine laparoskopische Operation ist eine Vollnarkose erforderlich. Das Prinzip der Laparoskopie besteht darin, über einen kleinen Schnitt ein Kunststoffrohr, den sogenannten Trokar, in die Bauchhöhle einzuführen. Über diesen Trokar wird unter Druck CO2 in die Bauchhöhle gepumpt, um Platz zwischen den Bauchorganen zu schaffen und gute Sichtverhältnisse im Bauchraum zu erhalten. Über diesen Trokar wird dann ein Endoskop, wie Sie es vielleicht in ähnlicher Form von Magen- oder Darmspiegelungen kennen, eingeführt und über einen Bildschirm der Bauchraum von innen inspiziert.

Danach werden unter Sicht weitere Trokare durch die Bauchdecken eingeführt, die den Zugang für die Arbeitsinstrumente darstellen. Für jeden Trokar ist nur ein kleiner Schnitt von maximal 2cm Länge erforderlich.
Von hier weg wird dann die offene Operation gewissermaßen imitiert: Es erfolgen die gleichen Operationsschritte wie bei der vergleichbaren konventionellen offenen Schnittoperation, nur mit längeren Instrumenten bei geschlossenen Bauchdecken und über eine Kamera. Die Sichtverhältnisse sind mit modernem Instrumentarium sogar besser als bei der vergleichbaren offenen Operation.

Am Ende der Operation wird das zu entfernende Organ in einen Bergesack aus Kunststoff verpackt, und der kleine Schnitt in der Bauchdecke gerade soweit verlängert, dass das Organ durch die elastischen Bauchdecken herausgezogen werden kann. Eine Zerkleinerung des Organs innerhalb des Körpers, um einen möglichst kleinen Bergeschnitt zu erhalten, wird heute nicht mehr durchgeführt. Die Länge des Bergeschnittes ist auch bei intaktem Organ wesentlich kürzer als bei einer konventionellen Schnittoperation.

Anwendungsgebiete der Laparoskopie in der Urologie:

Für die Entfernung einer gesamten Niere, sei es bei gutartigen Erkrankungen (einfache Nephrektomie) oder bei einer Krebserkrankung (radikale Tumornephrektomie; siehe auch Artikel „Nierenzellkarzinom") hat sich der laparoskopische Zugangsweg mittlerweile als Standard etabliert. Da gutartige Nierenerkrankungen relativ selten eine operative Entfernung der Niere erfordern, ist die laparoskopische Tumornephrektomie beim Nierenzellkarzinom der Standardeingriff geworden. Ausnahmen sind sehr große Tumore über 8-10cm, vergrößerte Lymphknoten, Tumorzapfen in der Hohlvene oder Nieren, die bereits vorher einmal operiert wurden. In diesen Fällen ist die konventionelle Schnittoperation vorzuziehen.


Eine zweite bösartige Nierenerkrankung, deutlich seltener als das Nierenzellkarzinom, ist das Nierenbeckenkarzinom, das von der Schleimhaut der ableitenden Harnwege ausgeht und somit eher dem Harnblasenkarzinom verwandt ist. Dieses Nierenbeckenkarzinom erfordert die radikale Entfernung der Niere und des gesamten Harnleiters bis zur Blase. Auch diese sogenannte Nephroureterektomie lässt sich auf laparoskopischem Weg sehr elegant durchführen.


Tumore der Nebenniere sind ein weiteres Anwendungsgebiet für die Laparoskopie. Wie auch bei der offenen Schnittoperation, muß jeder Nebennierentumor vor der Operation auf eine allfällige Hormonaktivität überprüft werden. Eine bestimmte Form des Nebennierentumors, das sogenannte Phäochromocytom, produziert blutdrucksteigernde Hormone (Adrenalin, Noradrenalin), die unter Manipulation bedrohliche Blutdruckanstiege auslösen können. Dies lässt sich nach entsprechender Abklärung durch medikamentöse Vorbehandlung mit Dibenzyran®, welches die Wirkung dieser Hormone blockiert, verhindern. Wurde ein Nebennierentumor abgeklärt und im Falle eines Phäochromocytoms vorbehandelt, steht einer laparoskopischen Operation nichts im Wege. Da Nebennierentumore meist nicht sehr groß sind, ist auch nur selten eine Schnitterweiterung zur Bergung des Tumors nötig.


Wie im Kapitel „Nierenzellkarzinom“ beschrieben, lassen sich kleinere, peripher gelegene Nierentumore organerhaltend operieren. Auch für diese Anwendung beginnt die Laparoskopie zunehmend Fuß zu fassen. Voraussetzung ist, dass der Tumor an der Nierenoberfläche gut sichtbar und für die chirurgischen Instrumente gut erreichbar ist. Im Gegensatz zur Tumornephrektomie, bei welcher der laparoskopische Zugangsweg mittlerweile Standard ist, ist die organerhaltende laparoskopische Nierentumorchirurgie aufgrund der höheren operationstechnischen Ansprüche noch vergleichsweise wenigen Zentren vorbehalten. An der Univ.-Klinik für Urologie in Graz wird diese Methode angeboten.


Nierencysten, auch wenn sie eindeutig als gutartig einzustufen sind, können in seltenen Fällen eine Größe erreichen, die zu Schmerzen führt. In diesem Fall werden die Cystenwände, die außerhalb der Niere liegen, abgetragen. Diese Operation lässt sich ebenfalls sehr elegant auf laparoskopischem Wege durchführen.


Die Radikaloperation bei Prostatakrebs (radikale Prostatektomie) wird vielerorts ebenfalls in zunehmendem Maße laparoskopisch durchgeführt. Unsere Klinik ist hierbei zurückhaltend. Im Gegensatz zu den oben genannten Methoden konnte nämlich für die laparoskopische Prostatektomie im Vergleich zur offenen Operation bisher kein Vorteil für den Patienten gezeigt werden. Näheres hierzu im nächsten Kapitel.

Laparoskopie: Vorteile-Nachteile

Die Vorteile der Laparoskopie gegenüber der jeweiligen offenen Operationstechnik lassen sich mit einem Begriff zusammenfassen: „Minimal invasiv“ ist das Schlagwort, das in aller Munde ist. Was bedeutet dies? Invasivität ist, vereinfacht ausgedrückt, die Belastung, der der Organismus während und nach einem Eingriff ausgesetzt ist. Bei richtiger Anwendung ist der Großteil der laparoskopischen Eingriffe tatsächlich minimal invasiv. Besonders augenscheinlich ist dies bei Eingriffen an Niere und Nebenniere. Die offene Operation an diesen Organen erfordert Schnittlängen von 20cm und mehr.

Dabei muß natürlich auf derselben Länge Bauchmuskulatur durchtrennt und anschließend für die Dauer der Operation aufgespreizt werden, und das ist für einen Großteil der Schmerzen nach einer Schnittoperation verantwortlich. Die Laparoskopie kommt für die gesamte Dauer der Operation mit kleinen Schnitten aus. Am Ende muß im Falle einer radikalen Nephrektomie ein Bergeschnitt angelegt werden, wobei meist wenige cm ausreichend sind, keine Muskulatur durchtrennt werden muß und kein langes Aufspreizen der Wunde erforderlich ist.

Die Summe der Längen aller Schnitte einer laparoskopischen Nephrektomie beträgt somit etwa nur ein Drittel im Vergleich zur offenen Operation. Wenn das zu bergende Präparat kleiner ist, zum Beispiel ein organerhaltend operierter Nierentumor oder ein Nebennierentumor, ist der Unterschied zur offenen Operation noch deutlicher, weil kaum eine Schnitterweiterung nötig ist. Daraus resultiert nach laparoskopischen Eingriffen ein geringerer Schmerzmittelbedarf nach der Operation, kürzere Aufenthaltsdauer im Spital, kürzere Erholungsphase nach der Entlassung, raschere Belastbarkeit und Rückkehr zur Arbeits- und Belastungsfähigkeit, und nicht zuletzt ein zufriedenstellenderes kosmetisches Ergebnis.

Die Dauer der Operation liegt an unserer Klinik je nach Eingriff bei normalen Verhältnissen im Bereich von 1,5-2,5 Stunden und ist damit einer offenen Operation vergleichbar. Die meisten Patienten können 4-5 Tage nach der Operation aus der Klinik entlassen werden.
All das Gesagte gilt für Eingriffe an der Niere und Nebenniere. Es gilt allerdings nicht für die vielerorts durchgeführte radikale Prostatektomie: Bei der offenen Operationstechnik wird ein Schnitt in der Mitte des Unterbauches angelegt, der bei den meisten Patienten nicht länger als 10cm zu sein braucht.

Bei diesem Schnitt wird keine Muskulatur durchtrennt, die Patienten benötigen im Vergleich zu anderen Operationen ähnlicher Größenordnung relativ wenig Schmerzmittel. Nach dem Heilungsprozeß wird ein Großteil der Narbe durch die Schambehaarung verdeckt. Der laparoskopische Zugang zur Prostata erfordert insgesamt 5 Schnitte inklusive Bergeschnitt, die über den gesamten Unterbauch verteilt sind. Die Summe der Schnittlängen ist praktisch gleich wie bei der offenen Operation. Die Verteilung der Schnitte über dem Bauch bietet auch kosmetisch keinen Vorteil.


Es gibt auch eine Objektivierung der genannten Argumente: An der urologischen Klinik in Halle an der Saale, einem ausgewiesenen laparoskopischen Zentrum, wurde die Invasivität von offenen und laparoskopischen Eingriffen über sogenannte Akute-Phase-Proteine gemessen. Das sind Substanzen, die der Körper als Reaktion auf Verletzungen produziert. Bei Operationen an der Niere zeigte sich nach laparoskopischen Eingriffen eine wesentlich geringere Reaktion dieser Substanzen als nach der offenen Operation. Bei der radikalen Prostatektomie war hingegen kein Unterschied zwischen offener und laparoskopischer Operation. Das bedeutet, dass die Laparoskopie an der Niere tatsächlich weniger invasiv als die offene Operation ist, an der Prostata ist die Invasivität hingegen gleich.


Eine Studie verglich die drei möglichen Zugangswege der radikalen Prostatektomie (offen über Bauchschnitt, offen über Dammschnitt und laparoskopisch). Die Studie wurde an 3 Zentren in Österreich und Deutschland durchgeführt, jedes Zentrum war auf eine dieser Methoden spezialisiert. In keinem der untersuchten Parameter konnte ein Vorteil für die laparoskopische Prostatektomie nachgewiesen werden. Tendentiell waren die Ergebnisse hinsichtlich Kontinenz, Potenz und positiver Schnittränder in der laparoskopischen Gruppe sogar schlechter.


Insgesamt hat der laparoskopische Zugangsweg also bei Niere und Nebenniere eindeutige Vorteile gegenüber der offenen Operation, weshalb an unserer Klinik die Laparoskopie für diese Operationen favorisiert wird. Im Falle der radikalen Prostatektomie bietet die Laparoskopie zumindest bisher keinen Vorteil für den Patienten, weshalb wir die offene Operation vorziehen.


Wo sind nun also die Nachteile der Laparoskopie, wenn man von der Prostata einmal absieht? Eine unkritische Anwendung der Methode bei Voraussetzungen, unter denen besser eine offene Operation durchzuführen ist, ist die Hauptursache für Probleme. Wenn aus irgendeinem Grund die Operation nicht laparoskopisch beendet werden kann, muß auf die offene Operationstechnik umgestiegen werden. Man spricht in diesem Fall von „Konversion“. Dies ist an sich noch kein Problem, weil der Eingriff dann eben nach der traditionellen Methode fortgesetzt wird. Ein größeres Problem kann entstehen, wenn bei sehr unübersichtlichen Verhältnissen Blutungen auftreten oder Nachbarorgane verletzt werden. Dies kann beispielsweise bei sehr großen Tumoren oder nach Voroperationen mit daraus folgenden Verwachsungen und Vernarbungen im jeweiligen Operationsgebiet vorkommen. Mit zunehmender Erfahrung und richtiger Anwendung lässt sich das Komplikationsrisiko auf ein Minimum reduzieren.


An der urologischen Univ.-Klinik in Graz wird die laparoskopische Technik seit 2002 routinemäßig eingesetzt. Etwa 50 laparoskopische Eingriffe pro Jahr werden an unserer Klinik durchgeführt, Tendenz steigend. Das Komplikationsrisiko der Laparoskopie liegt in unserem Haus bei unter 5%. Dies unterstreicht den minimal-invasiven Charakter der Methode bei richtigem Einsatz.