Laparoskopie und roboterassistierte Operationen (=„Knopflochchirurgie“) in der Urologie

Einleitung:

Die laparoskopische Operationstechnik, allgemein unter dem Begriff „Knopflochchirurgie“ bekannt, wurde ursprünglich für die Entfernung der Gallenblase entwickelt, hat sich aber mittlerweile über viele chirurgische Fachdisziplinen verbreitet. In der „Pionierphase“ der Laparoskopie zu Beginn der 90er-Jahre gab es nur sehr wenige Anwendungsgebiete wie zum Beispiel Probeentnahme von Lymphknoten im Becken, Fensterung von Nierencysten oder Operation einer Varicocele (Krampfadern im Bereich des Hodens).

Im Laufe der Jahre wurde das Instrumentarium immer weiter verbessert. Ein wahrer Quantensprung war die Entwicklung der Entfernung der Niere (Nephrektomie) mittels Laparoskopie. Allerdings war zu Beginn die Laparoskopie noch für gutartige Erkrankungen der Niere reserviert. Man war zunächst besorgt, ob die neue Operationstechnik bei Krebserkrankungen nicht etwa ein erhöhtes Risiko einer Verschleppung von Krebszellen mit sich bringt. Diese Bedenken erwiesen sich als unbegründet, wie sich mittlerweile gezeigt hat. 

In den letzten Jahren wurde die konventionelle Laparoskopie zunehmend durch die roboterassisitierte Operationstechnik ersetzt. Diese hat im Vergleich zur konventionellen Laparoskopie den Vorteil von wesentlich mehr Bewegungsfreiheit im Operaationsfeld. Während die konventionelle Laparoskopie mit starren Instrumenten arbeitet, ermöglich die roboterassisiterte Technik über Instrumente, deren Gelenke sich innerhalb des Körpers befinden, wesentlich mehr operative Möglichkeiten.

Operationstechnik:

Für eine robotische Operation ist eine Vollnarkose erforderlich. Das Prinzip der  besteht darin, über einen kleinen Schnitt ein Kunststoffrohr, den sogenannten Trokar, in die Bauchhöhle einzuführen. Über diesen Trokar wird unter Druck CO2 in die Bauchhöhle gepumpt, um Platz zwischen den Bauchorganen zu schaffen und gute Sichtverhältnisse im Bauchraum zu erhalten. Über diesen Trokar wird dann ein Endoskop, wie Sie es vielleicht in ähnlicher Form von Magen- oder Darmspiegelungen kennen, eingeführt und über einen Bildschirm der Bauchraum von innen inspiziert.

Danach werden unter Sicht weitere Trokare durch die Bauchdecken eingeführt, die den Zugang für die Arbeitsinstrumente darstellen. Für jeden Trokar ist nur ein kleiner Schnitt von maximal 2cm Länge erforderlich. An diese Trokare werden dann die Arme des Operationsroboters angedockt, die gewissermaßen verlängerte Arme des Operateurs/der Operateurin darstellen und Bewegungen präzise auf die im Körper befindlichen Instrumente übersetzen.
Von hier weg wird dann die offene Operation gewissermaßen imitiert: Es erfolgen die gleichen Operationsschritte wie bei der vergleichbaren konventionellen offenen Schnittoperation, nur mit längeren beweglichen Instrumenten bei geschlossenen Bauchdecken und über eine Kamera. Die Sichtverhältnisse sind mit modernem Instrumentarium sogar besser als bei der vergleichbaren offenen Operation.

Am Ende der Operation wird das zu entfernende Organ in einen Bergesack aus Kunststoff verpackt, und der kleine Schnitt in der Bauchdecke gerade soweit verlängert, dass das Organ durch die elastischen Bauchdecken herausgezogen werden kann. Eine Zerkleinerung des Organs innerhalb des Körpers, um einen möglichst kleinen Bergeschnitt zu erhalten, wird heute nicht mehr durchgeführt. Die Länge des Bergeschnittes ist auch bei intaktem Organ wesentlich kürzer als bei einer konventionellen Schnittoperation.

ANWENDUNGSGEBIETE DER roboterassistierten Operation IN DER UROLOGIE:

Für die Entfernung einer gesamten Niere, sei es bei gutartigen Erkrankungen (einfache Nephrektomie) oder bei einer Krebserkrankung (radikale Tumornephrektomie; siehe auch Artikel „Nierenzellkarzinom") hat sich der robotische Zugangsweg längst als Standard etabliert. Da gutartige Nierenerkrankungen relativ selten eine operative Entfernung der Niere erfordern, ist die laparoskopische Tumornephrektomie beim Nierenzellkarzinom der Standardeingriff geworden. Ausnahmen sind sehr große Tumore über 8-10cm, vergrößerte Lymphknoten, Tumorzapfen in der Hohlvene oder Nieren, die bereits vorher einmal operiert wurden. In diesen Fällen ist die konventionelle Schnittoperation vorzuziehen.

Häufiger als die Entfernung der gesamten Niere wird eine organerhaltende Nierentumoroperation durchgeführt. Wenn der Tumor hinsichtlich Größe und Lage dafür geeignet ist, und das ist in der Mehrzahl der Fall, wird der gesamte Tumor mit einem schmalen Randsaum entfernt und die Nieren bleibt funktionsfähig erhalten.

Eine zweite bösartige Nierenerkrankung, deutlich seltener als das Nierenzellkarzinom, ist das Nierenbeckenkarzinom, das von der Schleimhaut der ableitenden Harnwege ausgeht und somit eher dem Harnblasenkarzinom verwandt ist. Dieses Nierenbeckenkarzinom erfordert die radikale Entfernung der Niere und des gesamten Harnleiters bis zur Blase. Auch diese sogenannte Nephroureterektomie lässt sich auf robotischem Weg sehr elegant durchführen.

Tumore der Nebenniere sind ein weiteres Anwendungsgebiet für die Robotik. Wie auch bei der offenen Schnittoperation, muss jeder Nebennierentumor vor der Operation auf eine allfällige Hormonaktivität überprüft werden. Eine bestimmte Form des Nebennierentumors, das sogenannte Phäochromocytom, produziert blutdrucksteigernde Hormone (Adrenalin, Noradrenalin), die unter Manipulation bedrohliche Blutdruckanstiege auslösen können. Dies lässt sich nach entsprechender Abklärung durch medikamentöse Vorbehandlung  verhindern. Wurde ein Nebennierentumor abgeklärt und im Falle eines Phäochromocytoms vorbehandelt, steht einer laparoskopischen Operation nichts im Wege. Da Nebennierentumore meist nicht sehr groß sind, ist auch nur selten eine Schnitterweiterung zur Bergung des Tumors nötig.

Nierencysten, auch wenn sie eindeutig als gutartig einzustufen sind, können in seltenen Fällen eine Größe erreichen, die zu Schmerzen führt. In diesem Fall werden die Cystenwände, die außerhalb der Niere liegen, abgetragen. Diese Operation lässt sich ebenfalls sehr elegant auf robitischem Wege durchführen.

Die Radikaloperation bei Prostatakrebs (radikale Prostatektomie) wird mittlerweile fast durchwegs roboterassistiert durchgeführt. Hierbei wird, wie bei der traditionellen offen chirurgischen Technik, die gesamte Prostata mit den Samenblasen entfernt, und danch die Harnröhre mit der Harnblase vernäht. Danach verbleibt ein Dauerkatheter in der Blase, bis diese Nahtstelle verheilt ist.. Der größte Vorteil der roboterassisierten Prostataektomie besteht in einem deutlich geringeren Blutungsrisiko im Vergleich zur offenen Operation, sodass diese Technik auch Zeugen Jehovas risikoarm angebten werden kann. 

robotische chirurgie: VORTEILE-NACHTEILE

Die Vorteile der robotischen Operation gegenüber der jeweiligen offenen Operationstechnik lassen sich mit einem Begriff zusammenfassen: „Minimal invasiv“ ist das Schlagwort, das in aller Munde ist. Was bedeutet dies? Invasivität ist, vereinfacht ausgedrückt, die Belastung, der der Organismus während und nach einem Eingriff ausgesetzt ist. Bei richtiger Anwendung ist der Großteil der laparoskopischen Eingriffe tatsächlich minimal invasiv. Besonders augenscheinlich ist dies bei Eingriffen an Niere und Nebenniere. Die offene Operation an diesen Organen erfordert Schnittlängen von 20cm und mehr.

Dabei muss natürlich auf derselben Länge Bauchmuskulatur durchtrennt und anschließend für die Dauer der Operation aufgespreizt werden, und das ist für einen Großteil der Schmerzen nach einer Schnittoperation verantwortlich. Die robotische Operation kommt für die gesamte Dauer der Operation mit kleinen Schnitten aus. Am Ende muss lediglich im Falle einer radikalen Nephrektomie ein (abhängig von der Organgröße) etwas längerer Bergeschnitt angelegt werden, wobei meist wenige cm ausreichend sind, keine Muskulatur durchtrennt werden muß und kein langes Aufspreizen der Wunde erforderlich ist.

Die Summe der Längen aller Schnitte einer robotischen Nephrektomie beträgt somit etwa nur ein Drittel im Vergleich zur offenen Operation. Wenn das zu bergende Präparat kleiner ist, zum Beispiel ein organerhaltend operierter Nierentumor oder ein Nebennierentumor, ist der Unterschied zur offenen Operation noch deutlicher, weil kaum eine Schnitterweiterung nötig ist. Daraus resultiert nach robotischen Eingriffen ein geringerer Schmerzmittelbedarf nach der Operation, kürzere Aufenthaltsdauer im Spital, kürzere Erholungsphase nach der Entlassung, raschere Belastbarkeit und Rückkehr zur Arbeits- und Belastungsfähigkeit, und nicht zuletzt ein zufriedenstellenderes kosmetisches Ergebnis.

Die Dauer der Operation liegt an unserer Klinik je nach Eingriff bei normalen Verhältnissen im Bereich von 1,5-2,5 Stunden für Nierenoperationen und 2-3,5 Stunden für die radikale Prostatektomie. Die meisten Patienten können 2-3 Tage nach der Operation aus der Klinik entlassen werden.

Wo sind nun also die Nachteile der robotischen Technik? Eine unkritische Anwendung der Methode bei Voraussetzungen, unter denen besser eine offene Operation durchzuführen ist, ist die Hauptursache für Probleme. Ein voroperiertes Gebiet kann die robotische Operation erschwerden, oder bei einem ausgeprägten Verwachsungsbauch eventuell verunmöglichen. Eine sehr großer Tumor bringt alleinee aus Platzgründen die robotische Technik an ihre Grenzen.  Wenn aus irgendeinem Grund die Operation nicht robotisch beendet werden kann, muß auf die offene Operationstechnik umgestiegen werden. Man spricht in diesem Fall von „Konversion“. Dies ist an sich noch kein Problem, weil der Eingriff dann eben nach der traditionellen Methode fortgesetzt wird. Ein größeres Problem kann entstehen, wenn bei sehr unübersichtlichen Verhältnissen Blutungen auftreten oder Nachbarorgane verletzt werden. Dies kann beispielsweise bei sehr großen Tumoren oder nach Voroperationen mit daraus folgenden Verwachsungen und Vernarbungen im jeweiligen Operationsgebiet vorkommen. Die sind jedoch seltene Ausnahmen.