Nierenkrebs (Nierenzellkarzinom)

Das Nierenzellkarzinom ist im Vergleich zu anderen Krebserkrankungen ein relativ seltener Tumor. Zwar werden weltweit jährlich gut 200.000 Nierenzellkarzinome neu diagnostiziert, dies entspricht einem Anteil von 3-4% an allen Krebserkrankungen. In Österreich wird das Nierenzellkarzinom jährlich etwa 1200 mal diagnostiziert, in der Steiermark treten jährlich im Durchschnitt 160-170 neue Erkrankungen auf. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen, das Verhältnis beträgt etwa 60%:40%. Die Ursachen dieser Erkrankung sind relativ schlecht zu definieren, am ehesten scheinen Übergewicht und Rauchen eine Rolle zu spielen. Darüber hinaus gibt es noch eine seltenere erbliche Variante des Nierenzellkarzinoms bei der sogenannten Hippel-Lindau-Erkrankung.

DIAGNOSE:

An unserer Klinik wurden nahezu 80% aller operierten Nierenzellkarzinome als Zufallsbefund, das heißt ohne Vorliegen von Beschwerden, diagnostiziert. Dies ist der weitverbreiteten Anwendung von Ultraschall  und auch Computertomographie (CT) in der Routine zuzuschreiben. Das Nierenzellkarzinom ist in diesem asymptomatischen Stadium mit einer höheren Wahrscheinlichkeit heilbar. Wenn Symptome vorliegen, handelt es sich meist um dumpfe Schmerzen in der Flanke und/oder Blutbeimengungen im Harn, die häufig schmerzlos sind. Beide Symptome sind aber keinesfalls typisch oder gar beweisend für ein Nierenzellkarzinom. Ein Nierenzellkarzinom, das Beschwerden verursacht, ist häufiger bereits in einem fortgeschrittenen Stadium und hat daher eine schlechtere Prognose.

Wird im Ultraschall ein Tumor an der Niere entdeckt, erfolgt die weitere Abklärung mittels CT, oder als Alternative mittels Magnetresonanz (MR). Das MR ist jedoch nicht besser als das CT, weshalb die Durchführung beider Untersuchungen parallel unnötig ist. Bestätigt eine dieser Untersuchungen das Vorliegen eines Tumors, sollte nach Möglichkeit eine Operation mit dem Ziel der vollständigen Beseitigung des Tumors erfolgen. Eine Biopsie (Gewebsentnahme) über eine Nadel ist nur angezeigt, wenn eine abwartende Vorgangsweise gewählt wird und stellt keine Routinemaßnahme dar.

CHIRURGISCHE THERAPIE DES NIERENZELLKARZINOMS:

Das Nierenzellkarzinom ist nur durch vollständige chirurgische Entfernung des Tumors heilbar. In vielen Fällen kann die Operation organerhaltend durchgeführt werden. Nur bei größeren oder bei zentral gelegenen Tumoren ist eine vollständige Entfernung der Niere erforderlich.

WARUM ORGANERHALTENDE OPERATION?

Das Konzept der Operation von Nierentumoren hat sich in den letzten 10-15 Jahren grundlegend geändert. Immer häufige werden kleine Tumoren an der Niere entdeckt. Es hat sich zunächst gezeigt, dass Nierenzellkarzinome bis zu 4cm Durchmesser und peripherer Lage an der Niere organerhaltend operiert werden können, wobei die Langzeitergebnisse hinsichtlich der Heilungschance der Radikaloperation gleichwertig sind. In den letzten Jahren gibt es darüber hinaus immer mehr Hinweise, dass eine organerhaltende Operation auch bei größeren Nierentumoren als 4cm angestrebt werden sollte, wenn dies technisch möglich ist.

Einerseits konnte gezeigt werden, dass langfristig im Verlauf der Krebserkrankung kein Unterschied besteht, ob organerhaltend operiert oder die ganze Niere entfernt wird. In mehreren größeren Studien konnte darüber hinaus gezeigt werden, dass der Verlust einer Niere häufig zu einer Einschränkung der Nierenfunktion führt, weil die verbleibende Niere nicht immer in der Lage ist, den Ausfall der anderen Niere vollständig zu ersetzen.

Diese eingeschränkte Nierenfunktion bedeutet zwar nicht, dass eine Dialyse (=Blutwäsche) erforderlich ist, es kommt jedoch zu einem höheren Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die in einigen Studien auch zu einer eingeschränkten Lebenserwartung beitrugen. Zusammenfassend bedeutet dies, dass nach derzeitigem Stand die organerhaltende Operation eines Nierentumors eine bessere Lebenserwartung gegenüber der radikalen Entfernung der Niere gewährleistet, während die Chance auf Heilung der Krebserkrankung mit beiden Verfahren vergleichbar ist.

RADIKALE TUMORNEPHREKTOMIE (ENTFERNUNG DER GESAMTEN NIERE MIT UMGEBENDER FETTKAPSEL)

Über Jahrzehnte war die radikale Tumornephrektomie (Entfernung der tumortragenden Niere mit der umgebenden Fettkapsel und der Nebenniere) die Standardoperation. Wie schon zuvor angemerkt, werden immer mehr Nierentumore organerhaltend operiert, weil die Patientinnen und Patienten davon profitieren. Ist eine organerhaltende Operation nicht möglich, weil der Tumor zu groß oder zu zentral gelegen ist, muß dennoch die gesamte Niere entfernt werden. Aber auch hier hat sich in den letzten Jahren viel getan.

Die Nebenniere, ein hormonproduzierendes Organ in unmittelbarer Nachbarschaft der Niere, wird heute nur noch dann mit entfernt, wenn der Verdacht auf einen Tumorbefall vorliegt.

Auch der operative Zugangsweg hat sich mittlerweile etwas geändert: Bis vor wenigen Jahren war die konventionelle Schnittoperation, entweder von vorne durch den Bauchraum oder von einem Schnitt in der Flanke, Standard. Mit den Fortschritten in der Laparoskopie (Knopflochchirurgie) kann heute diese Operationsmethode auch immer mehr Patientinnen und Patienten mit Nierenzellkarzinom angeboten werden. Diesbezügliche Informationen entnehmen Sie bitte dem Kapitel „Laparoskopie“.

Wenn der Tumor sehr groß ist, wenn vergrößerte Lymphknoten vorliegen oder wenn der Tumor mit einem Zapfen bis in die Hohlvene vorgedrungen ist, ist hingegen der Schnittoperation der Vorzug gegenüber der Laparoskopie zu geben.

Wie bei allen größeren Operationen kann es auch bei der Nierentumorchirurgie trotz routinierter und gewissenhafter Durchführung zu Komplikationen kommen. Diese sind aber selten. Das Risiko, an den Folgen der Operation zu versterben, liegt im Promillebereich. Auch andere nicht ganz so schwer wiegende Komplikationen (z.B. Nachblutung, Verletzung von Nachbarorganen wie Darm, Leber oder Milz, Aufplatzen der Bauchdecken) sind in Summe bei weniger als 2-3% der Eingriffe zu beobachten. Somit liegt das Komplikationsrisiko im Verhältnis zur Schwere der Erkrankung in einem akzeptablen Rahmen.

MUSS JEDER NIERENTUMOR OPERIERT WERDEN

Zunächst muss festgestellt werden, dass nicht jeder im CT , MR oder Ultraschall  festgestellte Tumor an der Niere auch bösartig ist. Es gibt gutartige Tumore der Niere (Onkocytom-trotz des Namens ein gutartiger Tumor, Adenom, Angiomyolipom). Grundsätzlich gilt, je kleiner der Tumor ist, umso eher ist er gutartig. Bei Tumoren von unter 1 cm Durchmesser sind etwa die Hälfte der Tumore gutartig, bei Tumoren über 7cm hingegen nur wenige Prozent. Daraus ergibt sich konsequenterweise, dass doch die überwiegende Mehrzahl der Nierentumore bösartig ist. Den Beweis für Gut- oder Bösartigkeit eines Tumors liefert jedoch erst der feingewebliche (histologische) Befund der Pathologie. Der sicherste Weg ist die operative Entfernung des gesamten Tumors, damit erfolgen Diagnose und Therapie in einem Schritt. Eine Alternative ist eine Gewebeentnahme (Biopsie) des Tumors. Hierbei wird unter CT-Kontrolle mit einer Nadel ein Zylinder aus dem Tumor entnommen und mikroskopisch untersucht. Ist das Ergebnis eindeutig gutartig, kann von einer Operation Abstand genommen werden. Bei einem bösartigen oder unklaren Ergebnis wird allerdings meist doch eine Operation nötig sein.

Hingegen kann im Falle eines kleinen Nierentumors und gleichzeitig bestehendem erhöhten Narkoserisiko infolge schwerer Begleiterkrankungen oder höherem Alter ohne großes Risiko zugewartet und der Tumor kontrolliert werden. Wenn eine Wachstumstendenz vorliegt, sollte dann der Tumor behandelt werden. Die kritische Grenze hinsichtlich abwartender Vorgangsweise liegt bei 2,5-3cm. Es konnte gezeigt werden, dass ab dieser Größe aggressive Eigenschaften häufiger auftreten und dann die Tumore eher chirurgisch entfernt werden sollten, wenn nicht ein zu hohes Narkoserisiko dagegenspricht. Bis zu einer Tumorgröße von 2cm kann weitgehend gefahrlos zugewartet werden, weil bei dieser Größe Metastasen extrem selten (unter 1%) sind.

NACHSORGE UND PROGNOSE:

Leider ist nicht jeder Krebs durch die Operation heilbar. Auch wenn zum Zeitpunkt der Operation keine Metastasen (Absiedelungen der Krebserkrankung in anderen Organen) vorliegen, die mit CT oder MR sichtbar sind, ist es möglich, dass der Krebs bereits mikroskopisch in andere Organe gestreut hat und diese Metastasen noch nicht nachweisbar sind. Erst im weiteren Verlauf treten diese Metastasen dann im CT, Röntgen oder Ultraschall zu Tage. Aus diesem Grunde sind nach der Operation Kontrolluntersuchungen bei einem Facharzt für Urologie erforderlich. Die Verlaufskontrollen nach der Operation eines Nierenzellkarzinoms sind allerdings nicht standardisiert. Das Minimalprogramm bei günstiger Prognose besteht in einer Untersuchung nach 6 Monaten, dann jährlich und umfasst ein Lungenröntgen, eine Blutabnahme zur Beurteilung der Nierenfunktion und einen Ultraschall der verbleibenden Niere, da in 3-4% auch die zweite Niere einen Tumor entwickeln kann. Bei höherem Risiko für eine Metastasierung wird im Regelfall ein CT von Lunge, Bauch und Becken in halbjährlichen Abständen durchgeführt.

Ein CT der Nieren ist jedenfalls auch bei guter Prognose nach organerhaltender Operation eines Nierenzellkarzinoms zu empfehlen, da der Tumor in dieser Niere wieder nachwachsen kann. Das Risiko hierfür liegt allerdings nur bei etwa 2%.
Die Heilungschancen nach der operativen Entfernung des Nierenkrebses hängen von einer Reihe verschiedener Faktoren ab, die aus dem Gewebsbefund des Pathologen (Histologie) abgelesen werden können. Dazu zählt zunächst das Tumorstadium, das einerseits Auskunft über die Größe des Tumors gibt, andererseits anzeigt, ob der Krebs auf die Niere begrenzt, darüber hinaus gewachsen oder in größere Blutgefäße eingebrochen ist. Weiters spielt der Tumorgrad eine Rolle, welcher je nach Form und Größe der Zellen ein Maß für die Aggressivität des Tumors ist.

Wenn zum Zeitpunkt der Operation keine Metastasen vorliegen, liegt die Heilungschance im frühesten Tumorstadium bei gut 95%. Je weiter höher das Tumorstadium wird, umso höher wird das Risiko, im weiteren Verlauf Metastasen zu entwickeln, womit dementsprechend die Heilungschance sinkt. Aber auch in dem Fall, dass der Krebs in große Blutgefäße einbricht (auch das zapfenförmige Einwachsen in die untere Hohlvene bis hin zum Herzen kann vorkommen) ist in 30-40% noch eine Heilung möglich, sofern noch keine Metastasen nachweisbar sind. Aus diesem Grunde ist eine Operation auch in diesem Stadium sinnvoll.

Sind zum Zeitpunkt der Operation bereits Metastasen nachweisbar, so ist eine Heilung vom Krebs meist nicht mehr möglich. Es hat sich jedoch gezeigt, dass in diesem Fall eine Entfernung des Nierentumors zu einer Verbesserung der Lebenserwartung von einigen Monaten führt.

THERAPIE DES METASTASIERTEN NIERENZELLKARZINOMS:

Sind einmal Metastasen aufgetreten, so ist das Nierenzellkarzinom, von ganz wenigen Ausnahmen abgesehen, als unheilbar zu betrachten. Die noch relativ günstigste Situation besteht, wenn nur eine oder einige wenige Metastasen nachweisbar sind und diese vollständig operativ entfernt werden können. In diesem Fall liegt die Lebenserwartung durchaus in einem Bereich von etwa 5 Jahren, wobei allerdings irgendwann mit einem Auftreten weiterer Metastasen zu rechnen ist.

Ist eine Operation technisch nicht möglich, so wird die Erkrankung mit Medikamenten behandelt. Eine Chemotherapie, wie sie bei den meisten anderen Krebsarten angewandt wird, ist beim Nierenzellkarzinom praktisch unwirksam. Über Jahre war die Immuntherapie mit Interferon, Interleukin oder einer Kombination aus beiden die einzige Therapiemöglichkeit. Diese Medikamente müssen gespritzt werden. Die Ergebnisse waren bescheiden, Interferon führt zu einer durchschnittlichen Verbesserung der Lebenserwartung von lediglich 3 Monaten. Gleichzeitig waren die Nebenwirkungen oft sehr belastend, sodaß der Gewinn an Lebenszeit mit einem erheblichen Verlust an Lebensqualität erkauft wurde. Interleukin-2, in hoher Dosis verabreicht, kann in Einzelfällen eine metastasierte Erkrankung heilen, vor allem, wenn die Metastasen auf die Lunge beschränkt sind. Allerdings ist die Therapie mit sehr schweren Nebenwirkungen behaftet, die auf einer Intensivstation überwacht werden müssen. Hier gilt es, die schwerwiegenden Nebenwirkungen gegen eine Heilungschance von 5-7% abzuwägen.

Ab 2006 wurde ein neuer Weg eingeschlagen. Neue Substanzen wurden entwickelt und zugelassen, die die Blutversorgung der Metastasen angreifen und über ein „Aushungern“ der Metastasen in einem hohen Prozentsatz zu einem Wachstumsstillstand führen. Hier gibt es einerseits Medikamente in Tablettenform, andererseits Mittel, die als Infusion verabreicht werden müssen. Die Substanzen in Tablettenform heißen Sunitinib (im Handel unter dem Namen Sutent®), Pazopanib (Handelsname Votrient®), Sorafenib (Handelsname Nexavar®), Axitinib (Handelsname Inlyta) und Everolimus (Handelsname Afinitor®). Es konnte gezeigt werden, dass die Zeit bis zum Weiterwachsen der Metastasen (das sogenannte „progressionsfreie Intervall“) mit diesen Medikamenten auf 6-10 Monate ausgedehnt wird.

Die Medikamente für die Verabreichung als Infusion heißen Temsirolimus (Handelsname Torisel®) und Bevazizumab (Handelsname Avastin®). Torisel® führt bei Patienten mit besonders ungünstigen Voraussetzungen zu einer Verbesserung der Lebenserwartung um fast 50%. In absoluten Zahlen handelt es sich dabei allerdings um 3-4 Monate. Avastin erwies sich besonders wirksam in Kombination mit Interferon, das progressionsfreie Intervall betrug hier etwa 10 Monate.

Nach einer gewissen Zeit verlieren allerdings die Mekamente ihre Wirksamkeit, auch wenn zu Beginn ein gutes ansprechen zu sehen war. Wachsen die Metastasen unter der laufenden Therapie weiter, ist es an der Zeit, die Behandlung zu ändern. In letzter Zeit konnten für diese Situation in der Zweitlinientherapie neue Substanzen etabliert werden. Einerseits die Substanz Nivolumab (Handelsname Opdivo), andererseits die Substanz Cabozantinib (Handelsname Cobometyx). Bei Nivolumab handlet es sich um eine Immuntherapie, einen neuen Ansatz, um die Tumorzellen für das Immunsystem angreifbar zu machen. Bei Cabozantinib handelt es sich um eine Substanz mit ähnlichem Wirkemchanismus wie bei Sunitinib oder Pazopanib. Beide Substanzen konnten in den jeweiligen Studien eine deutlichen Überlebensvorteil verbuchen.

Hinsichtlich der Lebenserwartung besteht die Schwierigkeit, dass Patienten zum Zeitpunkt des Fortschreitens der Erkrankung dann noch andere Therapien bekommen, sodass die Lebenserwartung von der Summe der Therapien bestimmt wird und letztlich nicht einem bestimmten Medikament zugeordnet werden kann. Somit sind nur indirekte Vergleiche möglich: Bevor die neuen Medikamente verfügbar waren, lag die Lebenserwartung von Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom in einem Bereich von durchschnittlich unter einem Jahr. Betrachtet man die Überlebensraten in den bisher publizierten Studien, so zeichnet sich eine unter Ausnützung aller verfügbaren Substanzen durchschnittliche Lebenserwartung von bis zu 3 Jahren ab. Somit scheinen in Summe die neuen Substanzen doch einen großen Schritt vorwärts zu bedeuten, auch wenn wir leider von der Möglichkeit einer Heilung nach wie vor weit entfernt sind.

Weitere Medikamente sind in Erprobung, es ist damit zu rechnen, dass sich auf diesem Gebiet noch sehr viel tun wird.
Für alternative Therapieformen, allen voran die beliebten Mistelpräparate, gibt es keine adäquaten Studien, die eine Wirksamkeit belegen würden.